मितिः..........................

दर्ता नं. ः-

पारिवारिक लगत फाराम नं. ............................

   यस कार्यलयमा खडा गरिएकाे जन्म दर्ता किताबअनुसार प्रमाणित गरीन्छ कि सूचक श्री/श्रीमती ............ले भरेकाे अनुसूची-२ काे सूचना फारामबमाेजिम 

श्री ............  काे नाति/नातिनि ................. जिल्ला ............. गाउँपालिका/नगरपालिका वार्ड नं. ........ मा बस्ने श्री..................

तथा श्रीमती .................. काे छाेरा/छाेरी श्री/सुश्रि ........... काे मिति वि.स...............(इ.स.) मा जन्म भएकाे हाे ।

नागरीकता लिएकाे भए                                                 स्थानीय पञ्जिकाधिकारीकाे

नागरिकता प्रमाणपत्र नं. जारी मिति र जिल्ला                           सहीः

क. बाबुकाे .......................                                                नाम थर ः- ......................

ख. अ्रामाकाे....................                                                    मितिः-