दर्ता मिति ः................
दर्ता नं. ः- .................
पारिवारिक लगत फाराम नं. .................
यस कार्यालयमा खडा गररएकाे विवाह दर्ता किताब अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री .......... तथा श्रीमती......
ले भरेकाे अनुसूची-४ काे सूचना फारामबमाेजिम श्री .................. काे नाती/नातीनि श्री .......काे छाेरा/छाेरा
श्री ........... काे नाति श्री ........... छाेरा ............ जिल्ला .............. गाउँपालिका/नगरपालिका वार्ड नं. ...... मा बस्ने वर्ष
........... कि......... श्रि ........... मिति वि.सं. ...........(....... इ.सं.) सामाजिक पराम्परा/विवाह दर्ता एन, २०२८ अनुसार
विवाह भएकाे हाे ।
नागरिकता लिएकाे भए स्थानीय पञ्जिकाधिकारीकाे
नागरिकता प्रमाणपत्र नं. जारीमितिर जील्ला सही ः-
क) दुलाहाः- ............... नाम थर ः- ............
ख) दुलही ः..................... मिति ः .............