दर्ता मिति ः................

दर्ता नं. ः- .................

पारिवारिक लगत फाराम नं. .................

      यस कार्यालयमा खडा गररएकाे मृत्यु दर्ता किताब अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री/श्रमती...........

ले भरेकाे अनुसूची-३ काे सूचना फारामबमाेजिम श्री .................. काे नाती/नातीनि श्री .......काे  छाेरा/छाेरा  

श्री ........... काे   पति/तत्नि ........... जिल्ला .............. गाउँपालिका/नगरपालिका वार्ड नं. ...... मा बस्ने वर्ष 

........... काे श्री/श्रीमती ......... काे मिती ........... काे मिति वि.सं. ...........(....... इ.सं.) गते ..........

गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं. ......... मा मृत्यू भएकाे हाे ।

नागरिकता लिएकाे भए मृतककाे                             स्थानीय पञ्जिकाधिकारीकाे

नागरिकता प्रमाणपत्र नं. .................                      सही ः-

नागरिकता प्रमाणपत्र नं. ...............                         नाम थर ः- ............

जारी मिति र जिल्ला ः.....................                         मिति ः .............